Кардиолог Диана Новикова — о сердце, спорте и факторах риска. Подкаст Ксении Шойгу «Гибкий ЗОЖ»
С начала года на сайте «Спорт-Экспресса» выходит авторский подкаст Ксении Шойгу «Гибкий ЗОЖ», в котором эксперты из разных областей без излишнего занудства обсуждает темы спорта и заботы о себе.
Ксения Шойгу — общественный деятель, руководитель Федерации триатлона России и проекта «Лига героев». В каждом выпуске герои делятся личным опытом и вместе разбираются, как поддерживать форму и самочувствие в реальных, а не идеальных условиях.
Гость нового выпуска подкаста «Гибкий ЗОЖ» — доктор медицинских наук, врач-кардиолог Диана Новикова. В беседе с Ксенией Шойгу она рассказала, когда стоит начинать проверять сердце, почему хорошая физическая форма не гарантирует защиту от инфаркта и чем спортивное сердце отличается от патологической гипертрофии. Также врач объяснила, как распознать сердечную боль и действительно ли опасны статины.
Новый выпуск подкаста «Гибкий ЗОЖ» уже можно посмотреть на сайте «Спорт-Экспресса» и в официальном сообществе издания во «ВКонтакте».
«Сейчас мы рекомендуем проходить чекап уже с 30 лет»
— Всем доброго вечера, доброго дня. Мы проводили голосование в Telegram-канале, чтобы понять, какие специалисты и врачи вам наиболее интересны. Победили психиатры и кардиологи. Сегодня мы общаемся с Дианой Сергеевной Новиковой — доктором медицинских наук, кардиологом и основателем клиники лечения суставов и сердца. Для триатлета сердце значит очень много, но важно оно, конечно, для любого человека. Мы поговорим о пульсовых зонах, вариабельности сердечного ритма, обследованиях и причинах сердечно-сосудистых заболеваний. А еще попробуем понять, как снизить риск внезапного сердечного приступа, инфаркта или инсульта. Диана Сергеевна, как вы выбрали эту профессию и не жалеете ли о своем решении?
— Ксения, для меня это очень трепетный и теплый вопрос. Моя бабушка была врачом, и запах истории болезни я помню лучше, чем запах новогодней елки. Мама, папа, дядя и тетя тоже были врачами — настоящая медицинская династия. А дедушка был жертвой моих детских экспериментов: я с ранних лет знала, что стану врачом, и ему постоянно приходилось терпеть мои уколы. Я выбрала профессию еще в детстве. Другие профессии, можно сказать, даже не рассматривала — и ни разу не пожалела. Мне кажется, у нас самая замечательная работа.
— Я не представляю, как можно обладать таким объемом терпения. Люди часто не следят за здоровьем, не выполняют рекомендации и не понимают, какой вред себе наносят. Наверное, это должно раздражать врачей.
— Сейчас врачу становится легче работать, потому что мы постепенно уходим от патерналистской модели, при которой врач — царь и бог, а пациент должен беспрекословно идти за ним. Сегодня развивается партнерская модель: в лечении на равных участвуют и врач, и пациент. Задача врача — донести современную медицинскую информацию, а задача пациента — воспринять ее и принять решение о дальнейших действиях. За здоровье ответственны оба. Именно поэтому очень важны подкасты, блоги и просветительские проекты. Они помогают людям понять, что врач и пациент находятся по одну сторону баррикады и вместе борются за здоровье.
— С какого возраста нужно проверять сердце и какие показатели контролировать, если человек считает себя здоровым?
— Это очень актуальный вопрос, потому что наша страна относится к регионам с высоким сердечно-сосудистым риском. Женщины обычно начинают страдать сердечно-сосудистыми заболеваниями позже мужчин, но после менопаузы риски заметно возрастают. Раньше мы говорили, что женщинам нужно начинать регулярно проверяться примерно с 50 лет, а мужчинам — с 40. Но сердечно-сосудистые заболевания молодеют, поэтому сейчас мы рекомендуем проходить базовый чекап уже с 30 лет.
— То есть с 30 лет?
— Как минимум. А давление и холестерин полезно периодически измерять и раньше.
— В общем, родились — сразу измеряем давление.
— Лучший подарок!
— И продолжаем каждый год до долгой-долгой старости.
«При наличии факторов риска человек может проехать на экспрессе к инфаркту»
— Для организаторов массовых спортивных мероприятий сердце кажется совершенно непредсказуемым. Более 90% несчастных случаев на таких стартах связаны с сердечно-сосудистыми проблемами. Причем инфаркты, инсульты или тромбозы случаются у молодых людей, которые находятся в хорошей физической форме. Что нужно проверять? Отличаются ли обследования для человека, который великолепно себя чувствует и считает себя машиной, и для того, кто лежит на диване и пьет пиво?
— Давайте сначала поговорим об обычных людях — их все-таки большинство. Хотя я тоже стараюсь заниматься: в 50 лет начала ходить на балет и регулярно делаю домашнюю зарядку. Часто говорят: «Это был гром среди ясного неба — человек казался здоровым и внезапно умер». Но для кардиолога такой гром обычно выглядит как достаточно четкая дорога из пункта А в пункт Б.
— То есть это можно предсказать?
— Примерно в 80% случаев — да. Конечно, бывают редкие и необычные ситуации, но в целом риски предсказуемы. Инфаркт, инсульт и многие онкологические заболевания относятся к возраст-ассоциированным хроническим заболеваниям. Сто лет назад люди часто умирали от инфекций, а сейчас на первый план вышли сердечно-сосудистые и онкологические болезни. При наличии факторов риска человек может, образно говоря, проехать на экспрессе к инфаркту или инсульту. Есть три основных немодифицируемых фактора: наследственность, мужской пол и возраст. Под наследственностью мы подразумеваем, например, ранний инфаркт или инсульт у мамы, папы, братьев или сестер. Есть и факторы, на которые мы можем влиять. К ним относятся давление, холестерин, курение, алкоголь, питание, избыточный вес, недостаточная физическая активность, плохой сон, хронический стресс и повышенный сахар крови. Чем больше таких факторов объединяется у одного человека, тем выше вероятность раннего развития заболевания. У людей, которые переносят инфаркт в молодом возрасте, обычно обнаруживаются определенные факторы риска: высокий холестерин, повышенное давление, курение, диабет или хронический стресс.
«Нет одного исследования, которое ответило бы на все вопросы»
— Допустим, человек сдает гликированный гемоглобин, который показывает средний уровень сахара примерно за три месяца, проверяет холестерин, знает, курит он или нет, и оценивает объем стресса. Но как измерить сам стресс?
— Для этого существуют определенные шкалы. Ваши подписчики, выбравшие кардиологов и психиатров, попали в самую суть. Кардиология занимается в том числе предотвращением преждевременной инвалидности и смерти, а психиатрия напрямую связана с качеством жизни. И эти сферы тесно переплетены. До сих пор существует стигматизация: люди боятся психиатров и психотерапевтов. Ситуация постепенно меняется, но недостаточно быстро. Между тем даже кардиологи используют на приеме скрининговые опросники — например, госпитальную шкалу тревоги и депрессии.
— То есть в рамках обследования сердца можно пройти тесты и оценить уровень стресса, тревоги и депрессии?
— Да, существует несколько вариантов.
— Хорошо. Анализы крови понятны. А насколько необходимо УЗИ сердца?
— Если мы говорим о человеке без жалоб, УЗИ сердца — не первый этап обследования. Во время диспансеризации врач сначала опрашивает пациента и оценивает факторы риска. Существуют шкалы, позволяющие рассчитать вероятность инфаркта, инсульта и сердечно-сосудистой смерти на десять лет вперед. В расчет входят пол, возраст, давление, курение, уровень холестерина и другие показатели. Если риск высокий, пациента могут направить, например, на дуплексное сканирование артерий, чтобы посмотреть, есть ли атеросклеротические бляшки. При повышенном давлении могут назначить УЗИ сердца и другие исследования. Нет одного метода, который дал бы ответы сразу на все вопросы.
— То есть обычно нужно сдать кровь, прийти к кардиологу и вместе определить, что делать дальше. Одного суперисследования, которое покажет все, не существует.
— Совершенно верно.
— Теперь перейдем к спортсменам. Существует термин «спортивное сердце». Спортсмены-любители, особенно бегуны, пловцы и ультрамарафонцы, часто сталкиваются с тем, что обычный кардиолог видит ночной пульс 35 ударов в минуту и говорит: «Боже мой, какой кошмар! Вам срочно нужно обследоваться!» Что такое спортивное сердце? Оно помогает или, наоборот, мешает? Многие обычные люди тоже говорят спортсменам: «Вы так много тренируетесь — это же огромная нагрузка на сердце».
— Ксения, сначала хочется вас обрадовать и успокоить. Ночной пульс 35 ударов в минуту, особенно у тренированного человека, может быть вариантом нормы. Но оценивать нужно не только цифру, но и самочувствие, симптомы и результаты обследований. Что касается спортивного сердца, провести четкую границу не всегда просто. Сердце — это мышца, и при регулярных тренировках она может увеличиваться. Но гипертрофия бывает не только спортивной. Она может появиться, например, при скрытой гипертонии. Существует и гипертрофическая кардиомиопатия — наследственное заболевание, при котором утолщается сердечная мышца. Иногда, чтобы понять природу изменений, приходится проводить комплексное обследование вплоть до МРТ сердца.
«Чрезмерный и бездумный спорт — вообще не про здоровье»
— Я часто встречаю спортсменов, которые уходят в тренировки из-за тревоги. Например, приходит 48-летняя женщина, занимающаяся ультрамарафонами. Оказывается, она тренируется по 35 часов в неделю.
— Многие действительно уходят в спорт из-за психологических проблем.
— И тогда появляется другая проблема — чрезмерный объем тренировок.
— Это дофамин. Но большое количество спорта еще не означает здоровье.
— Именно. Чрезмерный и бездумный спорт — вообще не про здоровье. Есть данные, что большие многолетние объемы интенсивных нагрузок на выносливость могут повышать риск фибрилляции предсердий. Это серьезная аритмия, которая увеличивает вероятность инсульта и других осложнений.
— Если вы готовитесь к старту и много тренируетесь, важно следить за показателями сердца и посещать кардиолога, чтобы вовремя выявить возможные риски.
— При этом медицина еще не на все вопросы дала окончательные ответы. Например, у спортсменов, которые много лет занимаются нагрузками на выносливость, иногда чаще выявляют коронарный кальциноз — отложения кальция в стенках коронарных артерий. С одной стороны, это признак атеросклероза. С другой — кальцинированные бляшки могут быть более стабильными. Сейчас продолжаются исследования, которые должны показать, как именно это влияет на здоровье спортсменов.
«Миокардит — ситуация, когда физическую нагрузку необходимо ограничить»
— Если вернуться к внезапной смерти во время соревнований, иногда после несчастного случая выясняется, что у человека была, например, аневризма. Она существовала независимо от старта и могла проявиться при любой серьезной нагрузке — даже если бы человек просто двигал шкаф.
— Да. Одну большую группу риска составляют невыявленные наследственные заболевания, включая гипертрофическую кардиомиопатию. Но есть и другая важная ситуация. Человек переносит ОРВИ и не обращает на нее особого внимания. В большинстве случаев последствий действительно не возникает, но иногда инфекция приводит к воспалению сердечной мышцы — миокардиту. Течение миокардита может быть разным: от легких форм до тяжелых, вплоть до внезапной сердечной смерти. Такие ситуации тоже могут происходить на марафонах.
— У меня был миокардит. Мне кажется, во многих случаях его все-таки можно почувствовать.
— Безусловно, но многие не обращают внимания на симптомы. Может появиться тахикардия, необычная слабость, резкое снижение переносимости нагрузок — условно говоря, «лапы ломит, хвост отваливается».
— Спортсмены часто замечают такие изменения по тренировочным показателям. У меня миокардит обнаружили после того, как я села на велостанок. Я посмотрела на пульс и мощность и поняла, что со мной явно что-то не так. Я пошла на обследование, и мне действительно диагностировали миокардит. Сама я не болела ОРВИ, но моя дочка перенесла грипп А. У меня все началось сразу с миокардита. Следующие три месяца я чувствовала себя 80-летней старушкой: постоянно спала и испытывала невероятную слабость.
— Врач почти всегда рекомендует физическую активность — это один из наших главных инструментов лечения. Но миокардит является исключением. В этой ситуации физическую нагрузку необходимо строго ограничить как минимум на три месяца, а возвращаться к тренировкам можно только после разрешения врача.
— Я тогда ходила со скоростью черепахи. Мне кажется, меня обгоняли улитки.
«Физическая нагрузка — это главный метод лечения»
— Мы выяснили, что перетренированность может навредить сердцу и вызвать серьезные осложнения. Но умеренные нагрузки, согласованные с врачом и тренером, считаются полезными. Почему сердце не устает и за счет чего спорт помогает организму?
— Физическая нагрузка — это главный метод лечения.
— Почему?
— Потому что она продлевает жизнь. В отличие от многих БАДов и всевозможных «чисток». Раньше часто говорили преимущественно о кардионагрузках, то есть об аэробной активности. Сейчас достоверно известно, что нужен комплекс: аэробная и силовая нагрузка, а при отсутствии противопоказаний — интервальные тренировки. Для обычных людей ориентиром могут служить 150-300 минут умеренной или 75-150 минут интенсивной аэробной нагрузки в неделю. Дополнительную пользу может приносить дальнейшее увеличение активности при условии адекватного восстановления. Желательно также не менее двух раз в неделю выполнять силовые упражнения. Умеренной можно считать нагрузку примерно на уровне 60-70% максимальной частоты сердечных сокращений.
— А как посчитать максимальную ЧСС? Спортсмены используют умные часы и знают свои пульсовые зоны.
— Для приблизительной оценки можно использовать формулу: 220 — возраст. Но это очень усредненный расчет. У спортсменов зоны лучше определять индивидуально — например, с помощью нагрузочного тестирования. Если орган не работает, он быстрее утрачивает свои функции. Если мы не тренируем сердце и сосуды, они быстрее стареют. Икроножные мышцы даже называют вторым сердцем, потому что их работа помогает венозному кровообращению. Регулярная умеренная физическая активность влияет практически на все факторы риска: уменьшает стресс, нормализует давление, улучшает липидный профиль и пищеварение, снижает инсулинорезистентность и хроническое воспаление.
— За счет чего физическая нагрузка уменьшает воспаление? Это связано с гормонами?
— Механизмы очень сложные. Влияют улучшение работы кишечника, снижение инсулинорезистентности, нормализация липидного спектра и многие другие процессы. Когда врач назначает лечение, он задает себе вопрос: зачем я это делаю? Целью может быть уменьшение симптомов, замедление прогрессирования заболевания, снижение риска инфаркта и инсульта или продление жизни. В целом в медицине не так много препаратов и методов, которые доказанно продлевают жизнь. Физическая активность относится именно к ним. Она снижает риск многих неблагоприятных исходов. Кроме того, это профилактика остеопороза. У женщин ближе к менопаузе начинает быстрее уменьшаться мышечная и костная масса. Поэтому силовые упражнения становятся особенно важны.
— Мы обсуждали это и с геронтологом. Невозможно претендовать на активное долголетие, если человек не занимается физическими нагрузками и не сохраняет мышечную массу.
— Сейчас врачи все чаще используют на приеме динамометры. Сила хвата напрямую коррелирует с общим состоянием здоровья и прогнозом продолжительности жизни. Существует такое понятие, как саркопения — возрастная потеря мышечной массы и силы. Если сила хвата у женщины меньше 16 килограммов, а у мужчины — меньше 27, это серьезный сигнал, что нужно заниматься этой проблемой.
— Спасибо. Вы один из немногих врачей, которые дают понятные цифры. Обычно нам говорят, что все люди разные и конкретного совета дать невозможно.
— Медицина — это искусство, но у нас существуют алгоритмы, основанные на доказательной медицине. Конечно, важен и опыт врача, однако определенные рамки и цифры — часть нашей ежедневной работы.
«Храп может повышать риск инфаркта, инсульта и аритмии»
— Когда сердце отдыхает?
— Ночью. И это очень важно.
— Но оно же продолжает биться.
— Да, но организм переходит в своеобразный охранительный режим. Поэтому так важно хорошо спать. Рекомендуемая продолжительность сна для большинства взрослых — семь-восемь часов. Важно соблюдать циркадные ритмы. У людей, которые постоянно работают в ночные смены или по сменному графику, сон нарушается, а это со временем может негативно влиять на состояние сердца и сосудов.
Во время сна обычно снижаются давление и пульс, меняется активность нервной и гормональной систем, организм восстанавливается. Если человек систематически не высыпается, сердце фактически остается в состоянии постоянного стресса.
— Как понять, хороший у человека сон или плохой? Огромное количество людей не могут заснуть, просыпаются ночью, тревожно спят или реагируют на каждый шорох. Можно ли это измерить и насколько точны носимые устройства?
— Существуют разные гаджеты, но предварительно оценить сон можно и без них. Если человек плохо спит несколько раз в месяц, ничего страшного — такое бывает у всех. Если проблемы возникают чаще трех раз в неделю, человек дольше 30 минут не может заснуть, постоянно просыпается, спит меньше шести часов при наличии возможности спать дольше или утром не чувствует себя отдохнувшим, об этом нужно рассказать врачу. Причины могут быть совершенно разными: тревога, внешние раздражители, неправильный режим или храп.
— Люди, которые храпят, чаще сталкиваются с проблемами сердца?
— Опасен не столько сам храп, сколько возможные остановки дыхания во сне. Это называется синдромом обструктивного апноэ сна. Человек на некоторое время перестает дышать, у него падает сатурация. Это повышает риск гипертонии, инфаркта, инсульта, фибрилляции предсердий и когнитивных нарушений. Если человек храпит и у него наблюдаются остановки дыхания, ему необходимо обратиться к сомнологу. Кардиолог тоже должен спрашивать пациента, храпит ли он. У женщин симптомы могут быть менее очевидными. После менопаузы риск апноэ повышается, причем оно может возникать даже при отсутствии выраженного лишнего веса.
— А гаджеты хорошо измеряют сон?
— По данным исследований, современные устройства уже неплохо оценивают некоторые показатели и помогают отслеживать динамику. Но они не заменяют полисомнографию и обследование у сомнолога. Важно, чтобы гаджет не провоцировал избыточную тревогу.
— Мне кажется, тревожный человек будет переживать и из-за наличия часов, и из-за их отсутствия.
— Но это уже повод обратиться к специалисту по психическому здоровью.
«Снижение вариабельности говорит о снижении адаптивности организма»
— Что такое вариабельность сердечного ритма? Спортсмены сравнительно недавно начали активно использовать этот показатель. Я замечаю: когда заболеваю или вот-вот заболею, вариабельность у меня снижается.
— Вариабельность сердечного ритма показывает, насколько сердечно-сосудистая и вегетативная нервная системы способны адаптироваться к изменениям.
Показатель может снижаться на фоне болезни, стресса, перетренированности или некоторых сердечно-сосудистых заболеваний. Кстати, моя кандидатская диссертация в начале 2000-х была посвящена вариабельности сердечного ритма. Так что тема совершенно не новая. В широкой клинической практике этот показатель пока не получил большого самостоятельного значения, потому что существуют и другие маркеры сердечно-сосудистого риска.
— Но спортсмены используют его, чтобы вовремя заметить перетренированность.
— Да, для этого он может быть полезен. Снижение вариабельности говорит о снижении адаптивности сердечно-сосудистой системы. Но оценивать нужно не одну цифру, а динамику относительно личной нормы и вместе с другими показателями.
— Проще говоря, если вариабельность снизилась, организм может быть более уставшим, чем обычно.
— Да. Например, при диабете может нарушаться вегетативная регуляция, из-за чего вариабельность тоже снижается.
«Важен не запретный продукт и не суперфуд, а система»
— Мы поняли, что спорт — один из самых доступных способов поддерживать сердце и сосуды. Также необходимо хорошо спать. Теперь поговорим о питании. Сегодня очень сложно определить, что такое правильное питание. Одни говорят, что нужно питаться дробно, другие — голодать, третьи предлагают есть только жиры, а четвертые выступают за интуитивное питание.
— Хорошо было питаться интуитивно в детстве, когда на Новый год давали одну конфету и один мандарин. Сейчас вокруг огромное количество соблазнов, поэтому для интуитивного питания нужно быть человеком с огромной силой воли. Даже я, кардиолог, интуитивно утром ела бы торт, а в обед — шоколад.
— У меня была бы такая же интуиция.
— В питании, как и в любом деле, важна система. На протяжении многих лет лидируют средиземноморский и скандинавский типы питания. Нет одного запретного продукта и нет одного суперфуда. Нужно есть как можно больше овощей и фруктов — не обязательно заморских, подойдут сезонные продукты. Важна «радуга» овощей: морковь, капуста, свекла, баклажаны, брокколи, цветная капуста и все остальное, что доступно. Нужны цельнозерновые продукты и клетчатка. Для женщин ориентир составляет примерно 25-30 граммов клетчатки в день, для мужчин — 30-38 граммов. Источниками могут быть овощи, бобовые, цельнозерновые крупы, отруби, орехи и семена. Также желательно есть рыбу один-два раза в неделю.
«Омега полезна в продуктах, а польза добавок доказана не для всех»
— Сколько людей в вашем окружении принимает добавки с омегой?
— Проще сказать, кто не принимает. У меня много таких знакомых. Но я не совсем понимаю ценность этих добавок. Я люблю рыбу и стараюсь регулярно ее есть. Если я начинаю или перестаю принимать витамин D или железо при подтвержденном дефиците, то могу почувствовать изменения в самочувствии. А с омегой ничего подобного не замечаю.
— И не зря. Дьявол, как всегда, кроется в деталях. Омега-3 жирные кислоты полезны прежде всего в составе продуктов. Источником может быть любая жирная рыба. Не обязательно покупать семгу — подойдут скумбрия и сельдь. Также это грецкие орехи, печень трески, льняное масло и семена. Польза добавок с омегой для всеобщей профилактики сердечно-сосудистых заболеваний убедительно не доказана. При этом существуют лекарственные формы омега-3, которые врач может назначать по конкретным показаниям, например при выраженном повышении триглицеридов. Высокие дозы добавок могут вызывать тошноту, нарушения работы желудочно-кишечного тракта и повышать риск фибрилляции предсердий. Также они могут влиять на свертываемость крови, что особенно важно для пациентов, принимающих антиагреганты или антикоагулянты. Каждый раз, когда вы что-то принимаете, нужно спрашивать: зачем я это делаю и что конкретно должен получить?
«Препараты для снижения веса могут одновременно уменьшать сердечно-сосудистый риск»
— Сейчас новый бум — пептиды. Люди что-то колют, используют пептиды с медью. Есть ли вещества из этой группы, польза которых для сердечно-сосудистой системы доказана?
— Есть препараты, которые действительно работают, но это не те пептиды, о которых обычно говорят биохакеры. Например, существуют агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 — семаглутид, лираглутид. Есть и более новый препарат тирзепатид, действующий сразу на несколько рецепторов. Это лекарственная терапия для лечения сахарного диабета второго типа и ожирения. При правильном назначении такие препараты могут не только снижать вес и сахар, но и уменьшать риск сердечно-сосудистых осложнений.
— То есть их назначают не непосредственно для лечения сердца, но они положительно влияют на сердечно-сосудистую систему?
— Да. Однако применять их нужно только по показаниям и под контролем врача. Что касается множества других «пептидов», популярных среди биохакеров, убедительных доказательств их пользы часто нет.
— У меня был трагический случай: одна знакомая умерла примерно в 35 лет из-за недостатка калия в крови. Она просто не проснулась. Какие микро- и макроэлементы нужно контролировать?
— Уровни калия и натрия, конечно, важны. Но выраженное снижение калия у молодого человека обычно возникает не просто так. Причиной могут быть редкие генетические заболевания, болезни почек или эндокринной системы, желудочно-кишечные потери, а также прием некоторых препаратов. У молодых девушек такое иногда происходит на фоне бесконтрольного применения мочегонных средств для похудения.
— Моя знакомая всю жизнь была очень худой, поэтому сложно сказать, с чем это было связано.
— Возможно, существовала генетическая или другая медицинская причина. Но рассматривать такой случай как общее правило нельзя. Если человек нормально питается и у него нет заболеваний или лекарств, влияющих на электролиты, опасный дефицит калия встречается редко.
«Сердце практически никогда не болит в одной точке»
— Как болит сердце? Многие люди этого не знают. Я тоже пока не знаю.
— Пациенты ценят меня за то, что я не пугаю без причины, но и не успокаиваю, если действительно есть повод для тревоги. Человек приходит и говорит: «Доктор, я умираю, у меня болит сердце». Я прошу показать, где именно. Если пациент указывает пальцем на одну небольшую точку, то почти всегда это не сердце. Сердечная боль практически никогда не локализуется в одной точке. Классическое проявление стенокардии — даже не столько боль, сколько давление или тяжесть за грудиной. Человек может сказать: «Как будто положили плиту». Такое ощущение появляется при нагрузке: человек ускорился, поднялся по лестнице, вышел на холод или обильно поел. Дискомфорт может отдавать в руку, лопатку или челюсть. Обычно он длится несколько минут. Человек останавливается, нагрузка прекращается, и ему становится легче. Но у женщин симптомы могут быть нетипичными. Например, инфаркт иногда напоминает отравление: возникают тошнота, боль в животе и резкая слабость. Поэтому после 40 лет такие внезапные симптомы требуют медицинской оценки и регистрации электрокардиограммы.
— То есть человека может тошнить, а на самом деле у него инфаркт?
— Да. Иногда сильнее болит левая рука, а дискомфорт в груди выражен слабо. Если такой симптом появился впервые, особенно после 35-40 лет, лучше не откладывать обращение за помощью.
— На кардиограмме будет видно, что у человека было такое состояние? Или его сложно поймать?
— Если человек перенес инфаркт, изменения на кардиограмме часто сохраняются, хотя бывают исключения. Если это приступ стенокардии — преходящее нарушение кровоснабжения, — между приступами ЭКГ может быть нормальной. Но пациент иногда настолько типично описывает симптомы, что врачу уже понятно, в каком направлении проводить обследование. Есть еще один важный момент. Некоторые люди, особенно мужчины, не замечают постепенного изменения состояния. Поэтому полезно поговорить с родственниками: не стал ли человек медленнее ходить, чаще останавливаться, хуже переносить привычную нагрузку?
— Если родственник начал больше уставать и спать, а вечером чувствует себя выжатым лимоном, может ли это быть связано с сердцем?
— Это неспецифические симптомы. Их причиной могут быть заболевания щитовидной железы, анемия, тревожно-депрессивное расстройство или сердечная проблема. Если усталость необычная, появилась недавно и регулярно повторяется, нужно обратиться к терапевту. Он назначит базовое обследование и при необходимости направит к профильному врачу.
— Геронтологи и другие специалисты говорят, что постоянное воспаление негативно влияет на продолжительность и качество жизни. Распространяется ли это на сердце?
— Хроническое низкоинтенсивное воспаление — один из механизмов развития многих неинфекционных заболеваний. Во многом оно зависит от образа жизни. Риск повышают плохой сон, недостаток движения, ожирение, диабет и питание с большим количеством ультрапереработанных продуктов и насыщенных жиров. Это не воспаление в привычном смысле, как при простуде. Оно развивается постепенно и тесно связано с метаболическими нарушениями. Распространение ожирения и сахарного диабета уже начинает негативно влиять на продолжительность жизни в развитых странах.
«Если человек может сделать для сердца только одну вещь — ему нужно бросить курить»
— Среди факторов риска мы называем холестерин, сахар, ожирение, отсутствие физической нагрузки и стресс. При этом люди часто пытаются расслабляться с помощью алкоголя или никотина. Эти вещества не были бы такими популярными, если бы совсем не давали ощущения расслабления. При этом исследования показывают, что безопасной дозы алкоголя не существует.
— С одной частью я не соглашусь. Алкоголь и никотин — ложные друзья. Если ко мне приходит курящий пациент, я в первую очередь говорю именно о курении. Кардиологи считают: если человек может сделать для своего сердца только одну вещь, ему нужно бросить курить. Это один из важнейших модифицируемых факторов риска.
— Почему?
— Курение напрямую повреждает сосуды. Внутренняя выстилка артерий — эндотелий — в норме должна быть гладкой. Курение вызывает эндотелиальную дисфункцию, провоцирует воспаление и тромбообразование, облегчает проникновение холестерина в сосудистую стенку. Это касается и электронных сигарет, и вейпов: безопасного курения не существует. Алкоголь тоже не является здоровым способом справляться со стрессом. Безопасной для здоровья дозы действительно не установлено: чем меньше человек пьет, тем ниже риски. Даже регулярное употребление небольших порций может способствовать повышению давления. Если человек изредка выпил бокал вина, это не означает немедленную катастрофу. Но начинать употреблять алкоголь «для здоровья» точно не нужно. А если человек замечает потерю контроля, ему стоит обратиться за помощью: алкогольная зависимость поддается лечению, хотя это может быть длительный и сложный процесс.
«ЗОЖ должен быть из изобилия, а не из постоянного насилия над собой»
— Что нужно сделать, чтобы сберечь сердце? И что нужно перестать делать?
— У меня иногда возникает ощущение, что некоторые спортсмены считают: раз они регулярно тренируются, значит, уже защитили себя от всех болезней и больше ни за чем следить не нужно.
— Спортсмены действительно делятся на две большие группы. Первые считают, что автоматически стали молодцами благодаря спорту, поэтому сильно удивляются, когда заболевают. Вторая группа очень внимательно следит за здоровьем. Но я стараюсь придерживаться другой концепции: я люблю спорт и много тренируюсь, однако это должно сочетаться со здравым расслаблением. Когда человек становится фанатичным адептом чего-либо, за этим часто стоит стресс, который он заедает, забегает, запивает или закуривает. Важно понимать, что серьезные стрессы в жизни бывают, но необязательно с утра до вечера куда-то бежать без остановки.
— Полностью согласна. Я часто говорю пациентам, что здоровый образ жизни должен быть из изобилия. Если человек возвращается с работы в полночь и, несмотря на температуру и полное отсутствие сил, идет в спортзал, это уже не про здоровье. Без отдыха все остальное становится бессмысленным. Постоянная перегрузка изнашивает организм. Можно я задам вам вопрос? Пациенты часто спрашивают: действительно ли для результата нужно выходить из зала совершенно измученным и почти не дышащим? Как правильно тренироваться для здоровья и умеренного прогресса?
— Сейчас преобладает концепция, которую я испытываю на себе: тренировки должны быть разными. Большая часть объема — примерно 60-80% - должна быть легкой. Такие тренировки проходят преимущественно во второй пульсовой зоне. Силовые нагрузки тоже необязательно каждый раз выполнять до состояния, когда потом невозможно ходить. Но должны присутствовать и более интенсивные занятия. Если человек тренируется шесть раз в неделю, четыре тренировки могут быть достаточно легкими, а одна-две — активными, с высоким пульсом и нагрузкой. После интенсивного дня обязательно нужен легкий день или отдых. Сложная тренировка дает организму стимул адаптироваться. Но если выполнять такие тренировки постоянно, он не успевает восстанавливаться. Человек плохо спит, старается выполнить план любой ценой, а результаты перестают расти. Поэтому всем любителям, у которых нет прогресса, я советую посмотреть на соотношение легких и тяжелых тренировок и на пульсовые зоны. Очень хочется каждый день делать все на сто процентов — я знаю это по себе. Но восстановительные дни необходимы.
— Теперь я буду давать своим пациентам этот ответ.
«Беременность — это стресс-тест для сердечно-сосудистой системы»
— Во время беременности значительно возрастает объем циркулирующей крови и увеличивается нагрузка на сердце. Что нужно делать, чтобы хорошо перенести этот гормональный и физический стресс?
— Беременность действительно является стресс-тестом для сердечно-сосудистой системы женщины. Проблемы чаще возникают, если до беременности у женщины были избыточный вес, высокое давление, диабет или курение. В таком случае повышается риск гестационной гипертензии, преэклампсии и гестационного сахарного диабета.
— Что такое гестационный сахарный диабет?
— Это нарушение углеводного обмена, впервые выявленное во время беременности. Для беременных действуют более строгие нормы глюкозы. Очень важно своевременно проходить глюкозотолерантный тест, если его назначает врач. Заменить его обычным анализом сахара не всегда возможно. Здоровье матери и отца еще до зачатия влияет на будущие риски ребенка. Если у родителей есть ожирение, гипертония, диабет или они курят, вероятность проблем со здоровьем у ребенка может быть выше. Повышение давления во время беременности, преэклампсия и преждевременные роды также связаны с более высоким сердечно-сосудистым риском для женщины в будущем.
— У беременных повышается пульс. А что происходит с давлением?
— Пульс действительно может становиться выше. Давление меняется в зависимости от срока: во втором триместре оно нередко немного снижается, а ближе к третьему возвращается к исходному уровню. Выраженное повышение давления требует внимания, потому что может быть признаком преэклампсии.
Врачи регулярно контролируют давление, белок в моче и прибавку веса. Если риск преэклампсии повышен, врач может назначить низкие дозы ацетилсалициловой кислоты на определенный срок. Самостоятельно принимать ее нельзя. Во время беременности повышается и холестерин, но это физиологично: он необходим для формирования нового организма.
«Холестерин бывает только один»
— Давайте поговорим о хорошем и плохом холестерине. Что это такое и как его измерять?
— Открою страшную тайну: холестерин бывает только один.
— Да вы что?
— Холестерин не растворяется в крови сам по себе, поэтому для его транспортировки нужны специальные частицы — липопротеины. Липопротеины низкой плотности переносят холестерин из печени к тканям. При избытке они могут откладываться в стенках артерий, поэтому холестерин ЛПНП называют «плохим». Липопротеины высокой плотности участвуют в обратном транспорте холестерина, поэтому холестерин ЛПВП условно называют «хорошим». Есть еще триглицериды — жиры, уровень которых зависит в том числе от питания, алкоголя и обмена веществ. Также существует липопротеин(а). Его уровень во многом определяется генетически, поэтому анализ обычно достаточно сдать один раз в жизни, особенно в молодом или среднем возрасте. Повышенный липопротеин(а) встречается примерно у каждого пятого человека и может увеличивать риск инфаркта и инсульта.
— Какие значения холестерина считаются нормальными?
— Кардиологи никогда не ориентируются только на одну цифру общего холестерина. Мы оцениваем совокупный риск. Допустим, общий холестерин 5,2 у 30-летней некурящей женщины без лишнего веса и плохой наследственности — одна ситуация. Тот же показатель у человека, который уже перенес инфаркт, — совершенно другая. В первую очередь мы следим за уровнем холестерина ЛПНП. Его целевое значение зависит от риска: чем риск выше, тем ниже должен быть ЛПНП. Для человека с низким риском ориентиром может быть уровень ниже 3 миллимолей на литр. При уже существующем атеросклерозе или после инфаркта целевой уровень может быть ниже 1,4 миллимоля на литр, а в отдельных ситуациях — еще ниже.
— Непонятно, что нужно есть, чтобы добиться такой цифры.
— Можно хоть перейти на одну святую воду. Питание влияет на уровень холестерина, но не определяет его полностью. Большая часть холестерина вырабатывается в печени, и значительную роль играет генетика. При жировой болезни печени, ожирении и метаболическом синдроме обмен холестерина тоже нарушается.
— Существуют препараты для снижения холестерина — статины. Но говорят, что у них какие-то ужасные побочные эффекты.
— Не могу молчать. Холестерин не болит. Давление тоже часто не болит — до инфаркта или инсульта, до того самого «грома среди ясного неба».
Существует множество людей, которые рассказывают, будто врачи назначают статины только из-за интересов фармацевтических компаний. Но это неправда. Статины — один из наиболее изученных классов препаратов. Их эффективность и безопасность подтверждены международными исследованиями и рекомендациями. Когда человеку необходимо снизить холестерин, обычно терапию начинают именно со статинов. Если этого недостаточно или препарат не подходит, существуют другие варианты. У статинов, как у любого эффективного лекарства, возможны побочные эффекты. Если вам говорят, что у средства их вообще нет, скорее всего, оно просто не работает. Но у пациентов с высоким риском инфаркта и инсульта польза статинов значительно превышает вероятность серьезных осложнений. Возможно, в будущем появятся более удобные методы длительного контроля холестерина. Уже существуют инъекционные препараты, которые вводятся редко и значительно снижают ЛПНП. Но сегодня статины остаются золотым стандартом.
— Мне кажется, мы затронули обычных людей, спортсменов, женщин и беременность, но у нас осталось еще очень много тем. Например, тренировки в высокогорье, влияние гормональных препаратов, мужская и женская гормональная терапия.
— Это действительно очень интересные темы.
— Значит, будем ждать вас снова. Пишите вопросы, чтобы мы понимали, что именно вас интересует в теме здоровья сердца. И, безусловно, отдельно хотелось бы поговорить о синдроме разбитого сердца.
— Это оставим на следующий раз. Спасибо за приглашение.
— Спасибо вам большое.
